Burundi’s stille epidemie

01-07-2006
Door: Arjen Westra


De wachtruimte van het gezondheidscentrum in de Burundese hoofdstad Bujumbura is deze maandag te klein voor het aantal wachtenden. Buiten, in de schaduw, hebben zich mensen onder felgekleurde paraplu's verschanst. 'Dit is de drukste dag van de week. Een flink deel van de ruim tweehonderd bezoekers komt bijna iedere maandag voor een malariatest', zegt verpleger Phinée Ntakiyiruto.

Malaria is nog steeds doodsoorzaak nummer één in het Afrikaanse Burundi. Met een oppervlakte van 27.816 vierkante kilometer is het land iets kleiner dan België. Het ligt ingeklemd tussen de Democratische Republiek Congo en Tanzania.

Malariabestrijding prioriteit

De bevolking leeft voor het grootste deel van minder dan twee dollar per dag. Ruim tachtig procent loopt het risico besmet te raken met malaria. Ieder jaar krijgen twee miljoen Burundezen de ziekte. Malariabestrijding is dan ook een van de belangrijkste prioriteiten van de regering. De nieuwe aanpak, die drie jaar geleden van start is gegaan, lijkt inmiddels succes te hebben.

In 2002 zag de voormalige Belgische kolonie zich geconfronteerd met drie miljoen besmettingen: bijna de helft van de 6,5 miljoen inwoners. In 1994 was dat aantal nog 500.000. Vooral de verhoogde weerstand tegen traditionele medicijnen (zoals Fansidar) en medicijnen op basis van chloroquine zorgde voor een explosieve groei van het aantal malariagevallen. Voeg daarbij een geldverslindende burgeroorlog, grootschalige armoede en ondervoeding, en je hebt alle ingrediënten om het aantal malariabesmettingen flink te laten toenemen.

Het veranderende grondgebruik deed daar nog eens een schepje bovenop. Dankzij de naar hoger gelegen gebieden oprukkende rijstbouw, die veel water vraagt, kon de malariaparasiet zich sneller verspreiden. 'Vroeger voorkwam de oorspronkelijk in de dalen groeiende papyrus dat malariamuggen zich snel konden voortplanten. Nu zien mensen zich zelfs geconfronteerd met malaria op 1.600 meter hoogte, in gebieden waar de parasiet voorheen niet kon leven', zegt Fabio Pompetti van Artsen zonder Grenzen (AzG).

Omslag

In 2003 was de helft van de Burundezen besmet met malaria. Het land zag zich - midden in een oorlogssituatie - genoodzaakt om de epidemie voortvarender aan te pakken dan tot dan toe het geval was. Prioriteit werd gegeven aan een andere manier van behandelen. De eerstelijnsbehandeling met het relatief goedkope Fansidar had nog maar in een kwart van de gevallen succes - ver onder de 75-procentsnorm van de World Health Organisation (WHO) dus. Gek genoeg was er op dat moment nog geen enkele organisatie, uitgezonderd Artsen zonder Grenzen, die officieel alarm had geslagen.

Niet wennen aan gratis

De organisatie PSI verkoopt in Burundi muskietennetten tegen een gesubsidieerde prijs. Daarnaast leert de organisatie de bevolking hoe de netten gebruikt moeten worden. Lees meer...

In Azië werden al jaren successen geboekt met combinatietherapieën op basis van artemesinine, beter bekend als ACT's. Ondanks de sterk afgenomen effectiviteit van de traditionele medicijnen waren deze nieuwe malariabestrijders (verkrijgbaar onder verschillende merknamen, zoals Coartem, Cotecxin en Falsimon) nog steeds niet doorgedrongen tot het Afrikaanse continent. 'Zelfs de WHO, die toch geacht wordt een belangrijke rol te spelen in het adviseren van Afrikaanse regeringen, hield zich stil', zegt Pompetti.

In juni 2001 was Artsen zonder Grenzen al op eigen initiatief - min of meer illegaal - begonnen met het voorschrijven van ACT's voor de behandeling van malaria. In juni 2002 liet de Burundese overheid een onderzoek uitvoeren. De uitkomsten hiervan waren veelzeggend: medicijnen met chloroquine werkten niet in 51 tot 72 procent van de gevallen. Fansidar en gerelateerde behandelingen faalden in 9 tot 49 procent. De nieuwe combinatietherapieën waren daarentegen in bijna alle gevallen (vrijwel 100 procent) effectief.

Dure behandelingen

Eén ding was duidelijk: er moest een andere behandeling komen. Chloroquine en Fansidar mochten niet meer worden gebruikt. Een van de problemen was de financiering van het nieuwe programma. Het behandelen van een volwassene met de oude medicijnen kostte twintig dollarcent, het nieuwe medicijn was per patiënt meer dan tien keer zo duur.

In eerste instantie betaalde Artsen zonder Grenzen de medicijnen uit eigen zak. Verder droeg UNICEF de eerste twee jaar bij aan het enkele miljoenen kostende programma. Tegenwoordig wordt het grootste deel van het budget gefinancierd door de donororganisatie Global Fund, waaraan ook Nederland 225 miljoen euro heeft toegezegd voor de periode tot 2007.

Maar een nieuwe malariastrategie is niet van de ene op de andere dag in te voeren. 'Het kostte ons zeker 18 maanden om alle mensen in de gezondheidssector te leren om volgens de nieuwe aanpak te werken', zegt Baza Dismas, hoofd malariabestrijding van het Burundese ministerie van volksgezondheid.

Ook moest de chloroquine die overal in het land vrij verkrijgbaar was, uit de winkels worden gehaald om mensen niet in de verleiding te brengen het op korte termijn aantrekkelijker en veel goedkopere, maar nauwelijks werkende alternatief te kopen.

Volgens Dismas spelen de medische centra een belangrijke rol in de nieuwe aanpak. Ze zijn voor de meeste Burundezen relatief goed bereikbaar. De medewerkers, bijna allemaal verpleegkundigen en geen doktoren, kunnen alle benodigde tests en eerste- en tweedelijnsbehandelmethoden toepassen. Dat is belangrijk, omdat patiënten nu alleen in het uiterste geval (bijvoorbeeld voor een bloedtransfusie) naar de vaak verder weg gelegen ziekenhuizen worden doorverwezen.

Niet voor iedereen

De resultaten van dit centrum in Bujumbura klinken in elk geval hoopgevend. 'Het afgelopen jaar zijn in deze kliniek geen kinderen doodgegaan aan malaria', roept verpleger Phinées Ntakiyiruta boven het luide gehuil uit. Een van zijn vijf collega's prikt voor een malariatest bloed bij een kind bij wie de tranen over de wangen biggelen. Over een uur is de uitslag bekend.

Ook op landelijk niveau stemmen de resultaten positief: het aantal malariadoden is de afgelopen drie jaar sterk afgenomen, evenals het aantal besmettingen: van drie miljoen tijdens het hoogtepunt van de epidemie (begin 2003) tot twee miljoen nu.

Doelen en resultaten

In 2000 hebben de Afrikaanse leiders in Abuja (Nigeria) met elkaar afgesproken dat vóór 2005 zestig procent van de zwangere vrouwen en kinderen onder de vijf jaar een muskietennet moet hebben. Lees meer...

Maar schijn lijkt te bedriegen. Het totale aantal besmettingen mag dan wel afnemen, het aantal malariagevallen onder zwangere vrouwen en kinderen onder de vijf neemt op het platteland juist toe. En laat het nu net deze groep zijn die de meeste slachtoffers eist. 'Structurele ondervoeding en relatieve kwetsbaarheid dragen bij aan een hoger infectierisico', zegt Dismas. Op een uur rijden van Bujumbura, in het landelijke Chibitoke, is de situatie dan ook een stuk minder rooskleurig.

Alleen de allerarmste vrouwen krijgen van de regering een gratis muskietennet. Anderen kunnen een net kopen tegen een gereduceerde prijs. 'Het idee is dat mensen niet afhankelijk moeten worden van gratis netten', zegt Isabelle Walhin van PSI, een ngo die zich inzet voor het gebruik van muskietennetten. Malaria-activist Louis da Gama van het Roll Back Malaria Partnership bekritiseert dit beleid: 'Waarom wel gratis ARV-medicijnen - aids-remmers - verstrekken, maar mensen laten betalen voor de veel goedkopere hulpmiddelen in de strijd tegen malaria?'

Geld speelt een rol

Momenteel heeft Burundi vooral een tekort aan met insecticiden behandelde muskietennetten - een geldkwestie dus. De keuze voor de relatief dure behandeling en het gesubsidieerd of gratis verstrekken van netten en medicijnen maakt Burundi's strategie relatief kwetsbaar, bevestigt ook minister van Volksgezondheid Barnabe Mbonimpa. Daar staat tegenover dat het land, anders dan bijvoorbeeld Kenia en Nigeria, heeft bewezen het donorgeld voor malariabestrijding goed te besteden.

Met 10,7 miljoen dollar hulpgeld konden twee miljoen mensen van malaria worden genezen. Het geval-Burundi zou dan ook koren op de molen zijn van de econoom Bjorn Lomborg, die bekend werd met het boek 'The Skeptical Environmentalist'. Lomborg pleit voor een duidelijke afweging tussen kosten en baten bij besluitvorming over ontwikkelingssamenwerking. Hij gebruikt daarbij een berekening van het dankzij een bepaalde maatregel gewonnen aantal levensjaren maal iemands jaarlijkse toegevoegde economische waarde. Lomborg stelde aan de hand van die methode samen met een aantal experts een lijstje op (zie www.viceversaonline - zoek op 'Lomberg'). Malariabestrijding staat in de top vier van de meest effectieve bestedingen.

'Het is cru om vast te stellen dat veel donoren malaria nog steeds niet op hun prioriteitenlijstje hebben staan, en dat belanghebbenden tijdens iedere financieringsronde van bijvoorbeeld het Global Fund onzeker zijn of hun behandeling kan doorgaan', verzucht malaria-activist Louis da Gama.

Eind april was de spanning in de Burundese hoofdstad Bujumbura te snijden. Even leek het erop dat de financiering van het malariaprogramma in gevaar zou komen, toen donoren dreigden geen bijdragen meer te leveren voor een volgende financieringsronde. Gezondheidsminister Mbonimpa maakt met een veelzeggende frons duidelijk dat de afhankelijkheid en de onzekerheid hem weleens onrustige nachten bezorgen. 'Op dit moment wordt zeker de helft van het gezondheidsbudget gefinancierd door donoren. Daardoor is het lastig om beleid te formuleren. We weten nooit precies hoeveel we hebben.' 



Reacties